Problem w ustawie refundacyjnej, a nie Prawie zamówień publicznych

Z Markiem Balickim, Dyrektorem Szpitala Wolskiego w Warszawie,

rozmawia

Martyna Anna Śpiewak

Z jakimi problemami przy stosowaniu Prawa zamówień publicznych ma na co dzień do czynienia Pański szpital?

Mam pewne wątpliwości, czy w naszym przypadku Prawo zamówień publicznych sprzyja wyłonieniu najlepszego, z punktu widzenia interesu publicznego, wykonawcy. Z natury rzeczy wyroby medyczne czy leki, które nie spełniają kryteriów bezpieczeństwa i jakości, nie powinny się znaleźć w obrocie. Natomiast, jeśli spełniają kryteria i trafiają do obrotu, z naszej perspektywy decydującym czynnikiem zawsze będzie cena. Leki podlegają szczególnym regulacjom, tutaj element np. jakości nie wchodzi w grę.

Statystycznie, szpitale zaczęły kupować więcej. Jeśli mówimy o lekach, wartość ich sprzedaży do szpitali wyniosła w 2012 r. blisko 3,2 mld zł i była o 5,9 proc. wyższa w porównaniu do 2011 r. O czym to świadczy i co ma największy wpływ na tego typu sytuację?

Jest to przede wszystkim następstwo wzrostu cen leków szpitalnych, który spowodowała ustawa refundacyjna. W sytuacji, gdy rynek apteczny „siadł”, „siadła” też sprzedaż leków refundowanych – o ponad 20 proc. Równocześnie wzrosła sprzedaż leków wydawanych bez recepty. Na tym rynku w zeszłym roku ten wzrost nie zrównoważył spadku, w tym roku już się to wyrówna. Natomiast w przypadku szpitali, tak czy inaczej, leki istotnie podrożały. Produkcja i sprzedaż leków to działalność gospodarcza. Silna presja na obniżenie cen leków w aptekach, czy na zmniejszenie obrotu aptecznego, w naturalny sposób odbija się rykoszetem gdzie indziej – objawiając się wzrostem sprzedaży leków wydawanych bez recepty i wzrostem cen dla leków szpitalnych. NFZ pewnie zaoszczędził, ale my mamy same szkody.

Jak przebiega zakup leków ? Gdzie pojawiają się największe problemy ?

Szpital ustala receptariusz, zatwierdzany przez Komitet Terapeutyczny. Leki, spośród wymienionych w receptariuszu, kupowane są na podstawie Prawa zamówień publicznych, bo do niego musimy się stosować. W receptariuszu są różne grupy leków, które wymagają specjalnych procedur. Kłopot pojawia się, gdy w grę wchodzą ceny leków czy zmiany cen urzędowych. Umowa na dostawy leków nie obejmuje jednorazowego zakupu, tylko szereg dostaw realizowanych w pewnym okresie, zgodnie z szacunkami dotyczącymi naszych potrzeb. Nie kupujemy ciężarówki leków, które zostaną zrzucone na szpitalną rampę i będą zużywane np. przez rok. Leki mają być systematycznie dostarczane, np. przez rok, w określonej cenie. I jeśli w trakcie trwania okresu, na który została zawarta umowa, zmienia się cena urzędowa, powstaje oczywista niespójność. Tak właśnie stało się w przypadku ustawy refundacyjnej. Jej autorzy zapewne nigdy nie zarządzali żadną placówką służby zdrowia, więc mają problem ze zrozumieniem istoty problemu. Efekt tego jest taki, że w wielu przypadkach ceny leków refundowanych zmieniają się nawet co dwa miesiące. To jakaś paranoja.

Ustawa definiuje to jasno: „świadczeniodawca jest zobowiązany nabywać po cenie nie wyższej niż urzędowa cena zbytu leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyrobu medycznego, stanowiącego podstawę limitu, uwzględniając liczbę DDD leku (…)”. Jest cena urzędowa i placówki mają się do niej stosować. Gdzie tu przestrzeń do interpretacji?

Cena ma charakter ceny maksymalnej. Taka zasada funkcjonowała również w poprzednim stanie prawnym, tyle że dotyczyła jedynie tych leków, dla których minister zdrowia ustalił cenę maksymalną. Teraz obowiązuje cena urzędowa, dotycząca rynku aptecznego – tam można sprzedawać taniej lub drożej. Ale już w przypadku postępowań przetargowych, organizowanych przez szpitale, cena ma charakter maksymalnej ceny urzędowej. W przypadku limitów grupowych powstała więc sytuacja absurdalna – np. w przypadku niektórych insulin części leków nie dałoby się kupić. W szpitalach nie ma kto dopłacać, a producent wcale nie musi „schodzić z ceny”, proponując swoje specyfiki placówkom. Choć, oczywiście, mógłby to robić nawet za symboliczną złotówkę – tyle że wówczas, z gospodarczego punktu widzenia, można by uznać, że działa na szkodę swojej firmy. Inny problem to liczba DDD: trzeba było przeliczać, bo jeśli cena urzędowa została ustalona na opakowanie, które zawiera 100 mg, to wcale nie oznaczało, że lek w postaci zawierającej 50 mg będzie dwa razy tańszy.

Tu chyba pojawia się kolejny problem. Już pierwsze tygodnie obowiązywania ustawy refundacyjnej wywołały zamieszanie w stosowanych przez szpitale procedurach przetargowych i doprowadziły do unieważnienia wielu postępowań.

Zastosowanie w praktyce ustawy refundacyjnej wywołało kłopoty w przypadku limitów grupowych. Cena w grupie limitowej jest ustalana arbitralnie i w przypadku, gdy dany lek jest kupowany w aptece, różnicę między limitem, a ostateczną ceną leku płaci pacjent. Tyle, że gdy tę samą zasadę zastosować do szpitala, będzie ona niewykonalna, bowiem tu nie ma kto zapłacić różnicy między ceną, a limitem. Ministerstwo Zdrowia na szczęście wybrnęło z kłopotu wydając komunikat, który właściwie pozwala odejść od limitu, jeżeli kupowany lek posiada inną substancję czynną niż lek stanowiący podstawę limitu lub gdy limit jest ustalony na wyższej dawce leku. Komunikat rozwiązał problem, tyle że jest niezgodny z ustawą i do tej pory nie został do niej dostosowany.

Jeśli tak, ustawa refundacyjna w poważnym stopniu jest martwym prawem.

Cóż, w praktyce oznacza to dla nas, co następuje: skoro rząd mówi, że to, co jest napisane w ustawie, znaczy co innego, niż jest napisane, to rząd wie lepiej. Tak zakładamy i na zarzuty odpowiemy: wykonujemy polecenia rządu, który ten projekt ustawy skierował do Sejmu i odpowiada za jej stosowanie. Skądinąd, minister – przekonując, że w ustawie napisano coś innego, niż napisano – mówi rozsądnie. Pytanie tylko, dlaczego przepisy zostały uchwalone w tak niemądrym brzmieniu.

Jak temu wszystkiemu zaradzić?

Po prostu – zmienić ustawę refundacyjną. Prawo zamówień publicznych nie ma tu nic do rzeczy, leki nie różnią się od innych dostaw. Natomiast ustawę refundacyjną napisali autorzy niemający pojęcia o obrocie lekami na poziomie szpitala. Nie można mechanicznie przenieść zasad obowiązujących w zakresie leków refundowanych do zakupów leków przez szpitale. Logiczne podejście zakłada określanie cen co najmniej na rok, bez możliwości wymuszania obniżki ceny leku w trakcie tego okresu. Ceny w zakresie refundacji oraz limity zmieniają się zbyt często. Tak duże ingerencje nie są potrzebne, a jeśli już, niech będą przemyślane. Wreszcie, z perspektywy prawniczej mamy dramatyczną sytuację: ustawa nie jest wykonywana. Nawet minister mówi, że nie da się jej wykonać. Mam nadzieję, że rząd jak najszybciej podejmie inicjatywę legislacyjną, zmierzającą do wprowadzenia stosownych zmian.

Dziękuję za rozmowę.